Complicazioni orali dei trattamenti chemioterapici e della radioterapia della testa e del collo

1 luglio 2017

I pazienti sottoposti a  radioterapia o chemioterapia sono sensibili a diverse complicanze a livello orale, come la mucosite, xerostomia o osteoradionecrosi, oltre ad altre problematiche. 

Il cancro è una malattia causata da un gruppo di cellule che si moltiplicano senza controllo e in modo autonomo. Può causare un’invasione dei tessuti sia a livello locale che diffuso nel corpo, producendo metastasi. Le metastasi sono la causa principale di morte per cancro. Si conoscono oltre 200 diversi tipi di cancro e i più diffusi sono quelli della pelle, del polmone, della mammella e del colon-retto. 

Il cancro è oggi la seconda causa di morte nel mondo dopo le malattie cardiovascolari secondo i dati della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Dovuto in gran parte alla crescita demografica e all’invecchiamento della popolazione, si prevede che la mortalità per cancro aumenterà del 45% tra il 2007 e il 2030, passando da 7,9 a 11,5 milioni di morti in tutto il mondo (1). 

La mucosite è la più grave complicanza non ematologica in pazienti sottoposti a terapia antineoplastica non chirurgica 

L’insorgenza del cancro è stata associata a diversi fattori di rischio comuni come il consumo di tabacco e alcol, una cattiva alimentazione, la mancanza di attività fisica, l’esposizione ad agenti cancerogeni sul luogo di lavoro o nell’ambiente, la radiazione e alcune infezioni virali. 

I trattamenti per il cancro possono includere la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia o una loro combinazione. In seguito spiegheremo in cosa consistono i trattamenti non chirurgici e le possibili complicanze che possono produrre a livello orale. 

Radioterapia della testa e del collo  e chemioterapia 

La radioterapia è una forma di trattamento basato sull’utilizzo di radiazioni ionizzanti del tipo a raggi X o radioattività, che comprende i raggi gamma e le particelle alfa. È uno strumento importante nel trattamento del cancro della testa e del collo, sia da solo che in combinazione con la chirurgia e la chemioterapia. La radioterapia può essere applicata mediante fasci esterni, che è il metodo più comune, e che richiede di centrare, in modo estremamente preciso, le particelle o raggi sul tumore dall’esterno del corpo. Esiste anche una radioterapia interna, che si inserisce direttamente all’interno del corpo. 

La chemioterapia è il trattamento con farmaci più comunemente utilizzato. Questi sistemi cercano di bloccare o rallentare la moltiplicazione cellulare e, a seconda del tipo di tumore, possono essere utilizzati anche in combinazione con altri trattamenti. La chemioterapia può curare, ritardare o prevenire la diffusione del cancro o far si che migliorino i suoi sintomi. Di solito si applica con cicli multipli e la sua frequenza nel tempo dipenderà dalle esigenze di ciascun caso particolare. 

In generale, la terapia antineoplastica ha un grande limite che è la sua scarsa specificità. Il meccanismo di azione consiste nel provocare un’alterazione cellulare nella sintesi degli acidi nucleici, nella divisione cellulare o nella sintesi proteica. L’azione dei diversi agenti citostatici utilizzati varia in funzione della dose che viene somministrata. A causa della sua mancanza di specificità può influenzare altre cellule e tessuti sani del corpo, specialmente se sono in una fase di divisione attiva, come le cellule del sangue e le cellule epiteliali. 

Il livello di danno dipenderà da fattori legati al regime del trattamento, come il tipo di radiazione utilizzata, la dose totale somministrata, la dimensione del campo irradiato per la radioterapia e il tipo di farmaco per la chemioterapia. 

Complicazioni orali della radioterapia della testa e del collo  e della chemioterapia 

Le complicazioni orali associate alle terapie antineoplastiche non chirurgiche sono classificate in funzione della cronologia di apparizione. Come complicanze immediate e più frequenti abbiamo la mucosite, la disgeusia, la glossodinia e la xerostomia. A medio termine possono apparire infezioni batteriche come le carie e la malattia parodontale, infezioni fungine e infezioni virali. 

Inoltre può apparire la disfunzione dell’occlusione, la disfagia, e la necrosi dei tessuti molli. Infine, a lungo termine, si possono arrivare a produrre osteoradionecrosi della mandibola e disturbi dentali e di crescita scheletrica e dello sviluppo in pazienti pediatrici. Queste complicanze possono essere reversibili, sia parzialmente che totalmente, o irreversibili. 

La mucosite è la più grave complicazione non ematologica in pazienti sottoposti a terapia antineoplastica non chirurgica. Consiste in un’infiammazione dei tessuti della bocca che di solito si presenta come una ferita o più ferite eritematose all’inizio e ulcerate in seguito e, in particolare, nella mucosa orale non cheratinizzata. Inoltre, si presenta con dolore e può determinare una grave infezione da microrganismi opportunistici. 

La mucosite indotta dalla radiazione di solito inizia nella seconda o terza settimana dall’inizio della terapia, successivamente tende ad aumentare e infine scompare entro due o tre settimane dopo la fine del trattamento. La mucosite per chemioterapia può iniziare tra il quinto e il settimo giorno dall’inizio del trattamento, di solito è associata a sanguinamenti e, se non vi è una grave infezione, di solito scompare tra le due e le quattro settimane dalla sua comparsa. 

Sia la chemioterapia che la radioterapia possono danneggiare le ghiandole salivari e produrre xerostomia 

La patogenesi della mucosite si basa sulla citotossicità che sia le radiazioni che la chemioterapia inducono a livello del DNA cellulare. In questo modo, si produce la morte cellulare a catena e la distruzione dei tessuti delle mucose, che comporta una maggiore facilità d’infezione. Inoltre, la mucosa è più suscettibile alle lesioni e il sanguinamento può risultare aumentato anche in caso di piastrinopenia. 

Si tratta di una causa importante di morbilità durante la terapia antineoplastica. Influenza la qualità della vita del paziente, poiché provoca forti dolori e ulcere che ostacolano l’alimentazione, la deglutizione e la fonazione. Inoltre, si associa a più giorni di febbre, alla nutrizione parenterale e alla somministrazione di derivati degli oppioidi e a un più alto rischio di infezioni (2). 

La xerostomia è causata da una marcata riduzione della secrezione di saliva delle ghiandole salivari, in particolare delle ghiandole minori. I sintomi e i segni di xerostomia includono secchezza della bocca, sensazione di bruciore sulla lingua, taglio sugli angoli della bocca, atrofia della superficie della lingua dorsale, difficoltà ad indossare protesi e aumento della sete. Inoltre, può influenzare la parola, il sonno e il gusto. Sia la chemioterapia che la radioterapia possono danneggiare le ghiandole salivari e produrre xerostomia. 

Per quanto attiene alla chemioterapia, non sono stati ben documentati i farmaci che, singolarmente o in combinazione, causerebbero xerostomia, ma circa il 40% dei pazienti segnalano questo effetto collaterale durante il trattamento. Di solito è di breve durata e il recupero si osserva da due a otto settimane dopo la terapia. 

La radioterapia, invece, anche se a basse dosi, può produrre un danno ghiandolare permanente sia nelle ghiandole maggiori che in quelle minori che si trovano nel campo di radiazione. Le cellule delle ghiandole salivari sono particolarmente sensibili alle radiazioni e ciò finisce per produrre fibrosi, degenerazione e atrofia delle cellule ghiandolari (3). 

Un’altra complicanza molto grave è l’osteoradionecrosi. Dopo trattamenti di radioterapia a dosi elevate, esiste un rischio per la vita associato alle procedure chirurgiche invasive come estrazioni o chirurgia parodontale. Nel caso in cui tale procedura sia necessaria, dovrebbe avvenire sempre un anno dopo la radioterapia e con copertura antibiotica. 

Inoltre, se durante la radioterapia sono state somministrate dosi di radiazioni superiori 6500 RADS / 65G, può essere necessario l’uso di terapia con ossigeno iperbarico per stimolare l’angiogenesi prima e dopo l’intervento chirurgico. In ogni caso, un consulto con il radiologo sarà sempre obbligatorio per la corretta gestione di questi pazienti (4). 

Dott. Xavier Calvo, Parodontologo e Medical Advisor di DENTAID

Bibliografia

  1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer incidence and mortality worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. 
  2. Campos MI, Campos CN, Aarestrup FM, Aarestrup BJ. Oral mucositis in cancer treatment: Natural history, prevention and treatment. Mol Clin Oncol 2014; 2 (3): 337-340. 
  3. Lübbers HT, Kruse AL, Ettlin DA. Postradiation xerostomia and oral pain. J Am Dent Assoc 2014; 145 (9): 964-965. 
  4. Ganda KM. Dentist’s guide to medical conditions and complications. Second edition. Wiley Blackwell.