Cancro del cavo orale: Alcune chiavi per una diagnosi precoce

La diagnosi del cancro del cavo orale deve essere eseguita il prima possibile per aumentare l’aspettativa di vita del paziente. Oltre all’autoesplorazione del cavo orale, il controllo di uno specialista è fondamentale per la diagnosi precoce di questa malattia che può avere sviluppi molto diversi.

Il cancro è una malattia causata da un gruppo di cellule che proliferano in modo incontrollato e autonomo. Si può manifestare come un’invasione locale dei tessuti o propagarsi a distanza, formando le cosiddette metastasi, che sono la causa principale di morte per cancro.

Si stima che nel 2018 ci siano stati 18,1 milioni di casi nuovi di cancro nel mondo e 9,6 milioni di morti a causa della malattia. Il cancro ai polmoni è quello più frequente in entrambi i sessi e la principale causa di morte per cancro, seguito da vicino dal cancro al seno, alla prostata e del colon-retto. In termini di mortalità, il cancro ai polmoni è seguito da quello del colon-retto, allo stomaco e al fegato.

In Spagna nel 2015 i tumori più diagnosticati in entrambi i sessi sono stati quelli del colon-retto, alla prostata, al polmone, al seno e alla vescica, essendo quelli al polmone e del colon-retto i tumori che presentano di gran lunga maggiore mortalità. Sono stati diagnosticati, inoltre, 6670 nuovi casi di cancro del labbro, del cavo orale e della faringe, che suppongono il 2,7% di tutti i casi di cancro diagnosticati in entrambi i sessi. Lo stesso studio che ha rivelato i dati precedenti ha dimostrato anche che nel 2014 sono stati registrati 2331 morti in entrambi i sessi legati al tumore del cavo orale e della faringe. Tuttavia, il tasso di sopravvivenza a cinque anni per il cancro del cavo orale è del 50% circa.

Il cancro del cavo orale può interessare qualsiasi parte della bocca. Si produce più frequentemente sul bordo laterale della lingua e sul pavimento orale, ma può nascere anche in altre parti quali orofaringe, palato duro e molle, mucosa vestibolare e di rivestimento, gengive o interno delle labbra.

Le lesioni più comuni sono, in genere, lesioni ulcerate con bordi duri seguite da lesioni esofitiche.

 

FATTORI DI RISCHIO E MORFOLOGIA DEL CANCRO DEL CAVO ORALE

I principali fattori di rischio sono, in questo ordine, il fumo, l’alcol, le radiazioni su testa e collo, la carenza di ferro e vitamina A, il virus del papilloma umano (HPV), le infezioni da Candida e l’immunosoppressione. Altri fattori legati alla comparsa del cancro del cavo orale sono: una dieta povera di frutta, verdura e antiossidanti; soggetti con una scarsa igiene orale, denti in cattivo stato o visite odontoiatriche sporadiche; storia familiare di cancro o fattori sociologici quali povertà, sovraffollamento o emarginazione.

Il tabacco contiene più di 60 prodotti di combustione cancerogeni in grado di unirsi al DNA e di alterarlo. Aumenta, inoltre, lo stress ossidativo dei tessuti e, di conseguenza, il rilascio di alcuni radicali liberi che danneggiano le proteine, i lipidi, i carboidrati e il DNA stesso.

Gli studi hanno dimostrato che il rischio di soffrire di cancro del cavo orale nei fumatori supera da tre a cinque volte quello dei non fumatori, che ha un effetto dose-dipendente, che si moltiplica sensibilmente se combinato con il consumo di alcol.

Le lesioni del cavo orale che presentano un rischio maggiore di diventare maligne sono le leucoplachie, caratterizzate da chiazze biancastre non asportabili con raschiamento, dovute a un graduale ispessimento dell’epitelio. La loro formazione è legata in particolar modo al tabacco e sono precancerose nel 10% circa dei casi.

La manifestazione clinica del cancro del cavo orale è piuttosto variabile, a seconda del ritmo di crescita del tumore. Il tumore può avere una grandezza di pochi millimetri fino a più centimetri. In generale, si considera che esistono forme iniziali e forme avanzate.

Le forme iniziali sono cancri preceduti probabilmente da una lesione precancerosa di tipo leucoplasica (chiazza bianca), di tipo eritroplastica (chiazza rossa) e di tipo eritroleucoplasica (chiazza con zone rosse e bianche). Le forme più avanzate corrispondono a lesioni ulcerate o endofitiche, lesioni exofitiche o lesioni miste.

 

DIAGNOSI

La diagnosi del cancro del cavo orale deve essere eseguita il prima possibile, per aumentare l’aspettativa di vita del paziente. È importante, innanzitutto, l’autoesplorazione del soggetto e il controllo di uno specialista. Esistono anche tecniche diagnostiche non invasive quali colorazioni vitali e metodi basati sulla luce. La diagnosi definitiva sarà eseguita sempre mediante biopsia incisionale o escissionale.

L’autoesplorazione deve essere eseguita sempre dopo la pulizia orale e davanti a uno specchio ben illuminato. Iniziare tenendo la bocca chiusa e osservare le labbra. Sostenere il labbro con la punta delle dita e girarlo verso l’esterno, osservandolo attentamente. In questa posizione, controllare i denti e le gengive in occlusione con la bocca chiusa, poi esaminare la parte interna dei denti e le gengive con la bocca aperta. Mantenere la stessa posizione per muovere e controllare la parte interna delle mascelle. Spingere la punta della lingua sul palato e verso i lati e osservare i bordi laterali e la parte inferiore (il pavimento orale). Ci si può aiutare sostenendo la punta della lingua con le dita o con una garza. Tirare fuori la lingua per osservare la parte superiore e posteriore e inclinare la testa per controllare il palato.

Si raccomanda, infine, di toccare con le dita qualsiasi parte del cavo orale, per cercare eventuali lesioni o piaghe, cambiamenti di colore, chiazze rosse, bianche o scure e qualsiasi tipo di protuberanza su labbra, gengive, mascelle, lingua, palato o altre zone della bocca.

Occorre essere particolarmente vigili nelle zone ad alto rischio, quali i bordi laterali e la parte ventrale della lingua, il pavimento orale e il palato duro e molle. Nel caso di lesioni che non cicatrizzano dopo la scomparsa della causa o con una evoluzione maggiore di due settimane, è importante prestare particolare attenzione al momento di programmare il prelievo del campione bioptico per la diagnosi definitiva e/o l’asportazione della lesione.

 

PREVENZIONE

La prevenzione è essenziale per curare qualsiasi tipo di malattia. Essendo il fumo il principale fattore di rischio di questa malattia, si deve consigliare sempre di smettere di fumare. Esistono cure farmacologiche che lo specialista deve tenere presente per contribuire a ridurre o a eliminare il vizio.

Tuttavia, possono essere d’aiuto anche altre misure, come, ad esempio, fissare delle visite periodiche di controllo del cavo orale. Durante le visite lo specialista deve riuscire a entrare in sintonia con il paziente, informarlo sui rischi del fumo legati allo stato di salute orale e generale, e provare a motivarlo mediante consulenza personale.

In questo senso, il colloquio motivazionale ideato da Miller e Rollnick può essere un contributo importante. Di recente è stato proposto anche il concetto di A.A.R. (acronimo inglese che sta per chiedere, consigliare e riferire) per gestire questa tipologia di pazienti. Anche il consumo di bevande alcoliche può essere gestito allo stesso modo.

Un altro aspetto essenziale è l’alimentazione. Il consumo quotidiano di frutta e verdura può dimezzare il rischio di cancro del cavo orale. Oltre agli antiossidanti presenti in questi alimenti, è stato riscontrato che la fibra alimentare, la vitamina A e i suoi precursori, le vitamine E e C e l’acido folico svolgono un ruolo di protezione dal cancro orale.

 

TRATTAMENTO

I metodi di trattamento del cancro del cavo orale sono l’intervento chirurgico, la radioterapia, la chemioterapia e, prossimamente, l’immunoterapia. In generale, il trattamento degli stadi iniziali deve essere eseguito con una sola tecnica, l’intervento chirurgico o la radioterapia.

Negli stadi avanzati è necessario utilizzare terapie combinate, che prevedono, in genere, l’intervento chirurgico seguito da radioterapia e chemioterapia. I tumori non operabili vengono trattati in genere con chemioterapia e radioterapia combinate. La scelta del trattamento sarà fatta da un comitato medico multidisciplinare specializzato in tumori della testa e del collo, tendendo presente lo stadio tumorale, lo stato generale del paziente, le comorbidità e le preferenze terapeutiche del soggetto interessato.

 

CONCLUSIONE

Un controllo dei fattori di rischio legati alla comparsa del cancro del cavo orale e una diagnosi precoce delle lesioni candidate possono migliorare in modo significativo le aspettative e la qualità di vita dei pazienti.

 

Dott. Xavier Calvo, Periodontista e Medical Advisor di DENTAID

Complicazioni orali dei trattamenti chemioterapici e della radioterapia della testa e del collo

I pazienti sottoposti a  radioterapia o chemioterapia sono sensibili a diverse complicanze a livello orale, come la mucosite, xerostomia o osteoradionecrosi, oltre ad altre problematiche. 

Il cancro è una malattia causata da un gruppo di cellule che si moltiplicano senza controllo e in modo autonomo. Può causare un’invasione dei tessuti sia a livello locale che diffuso nel corpo, producendo metastasi. Le metastasi sono la causa principale di morte per cancro. Si conoscono oltre 200 diversi tipi di cancro e i più diffusi sono quelli della pelle, del polmone, della mammella e del colon-retto. 

Il cancro è oggi la seconda causa di morte nel mondo dopo le malattie cardiovascolari secondo i dati della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Dovuto in gran parte alla crescita demografica e all’invecchiamento della popolazione, si prevede che la mortalità per cancro aumenterà del 45% tra il 2007 e il 2030, passando da 7,9 a 11,5 milioni di morti in tutto il mondo (1). 

La mucosite è la più grave complicanza non ematologica in pazienti sottoposti a terapia antineoplastica non chirurgica 

L’insorgenza del cancro è stata associata a diversi fattori di rischio comuni come il consumo di tabacco e alcol, una cattiva alimentazione, la mancanza di attività fisica, l’esposizione ad agenti cancerogeni sul luogo di lavoro o nell’ambiente, la radiazione e alcune infezioni virali. 

I trattamenti per il cancro possono includere la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia o una loro combinazione. In seguito spiegheremo in cosa consistono i trattamenti non chirurgici e le possibili complicanze che possono produrre a livello orale. 

Radioterapia della testa e del collo  e chemioterapia 

La radioterapia è una forma di trattamento basato sull’utilizzo di radiazioni ionizzanti del tipo a raggi X o radioattività, che comprende i raggi gamma e le particelle alfa. È uno strumento importante nel trattamento del cancro della testa e del collo, sia da solo che in combinazione con la chirurgia e la chemioterapia. La radioterapia può essere applicata mediante fasci esterni, che è il metodo più comune, e che richiede di centrare, in modo estremamente preciso, le particelle o raggi sul tumore dall’esterno del corpo. Esiste anche una radioterapia interna, che si inserisce direttamente all’interno del corpo. 

La chemioterapia è il trattamento con farmaci più comunemente utilizzato. Questi sistemi cercano di bloccare o rallentare la moltiplicazione cellulare e, a seconda del tipo di tumore, possono essere utilizzati anche in combinazione con altri trattamenti. La chemioterapia può curare, ritardare o prevenire la diffusione del cancro o far si che migliorino i suoi sintomi. Di solito si applica con cicli multipli e la sua frequenza nel tempo dipenderà dalle esigenze di ciascun caso particolare. 

In generale, la terapia antineoplastica ha un grande limite che è la sua scarsa specificità. Il meccanismo di azione consiste nel provocare un’alterazione cellulare nella sintesi degli acidi nucleici, nella divisione cellulare o nella sintesi proteica. L’azione dei diversi agenti citostatici utilizzati varia in funzione della dose che viene somministrata. A causa della sua mancanza di specificità può influenzare altre cellule e tessuti sani del corpo, specialmente se sono in una fase di divisione attiva, come le cellule del sangue e le cellule epiteliali. 

Il livello di danno dipenderà da fattori legati al regime del trattamento, come il tipo di radiazione utilizzata, la dose totale somministrata, la dimensione del campo irradiato per la radioterapia e il tipo di farmaco per la chemioterapia. 

Complicazioni orali della radioterapia della testa e del collo  e della chemioterapia 

Le complicazioni orali associate alle terapie antineoplastiche non chirurgiche sono classificate in funzione della cronologia di apparizione. Come complicanze immediate e più frequenti abbiamo la mucosite, la disgeusia, la glossodinia e la xerostomia. A medio termine possono apparire infezioni batteriche come le carie e la malattia parodontale, infezioni fungine e infezioni virali. 

Inoltre può apparire la disfunzione dell’occlusione, la disfagia, e la necrosi dei tessuti molli. Infine, a lungo termine, si possono arrivare a produrre osteoradionecrosi della mandibola e disturbi dentali e di crescita scheletrica e dello sviluppo in pazienti pediatrici. Queste complicanze possono essere reversibili, sia parzialmente che totalmente, o irreversibili. 

La mucosite è la più grave complicazione non ematologica in pazienti sottoposti a terapia antineoplastica non chirurgica. Consiste in un’infiammazione dei tessuti della bocca che di solito si presenta come una ferita o più ferite eritematose all’inizio e ulcerate in seguito e, in particolare, nella mucosa orale non cheratinizzata. Inoltre, si presenta con dolore e può determinare una grave infezione da microrganismi opportunistici. 

La mucosite indotta dalla radiazione di solito inizia nella seconda o terza settimana dall’inizio della terapia, successivamente tende ad aumentare e infine scompare entro due o tre settimane dopo la fine del trattamento. La mucosite per chemioterapia può iniziare tra il quinto e il settimo giorno dall’inizio del trattamento, di solito è associata a sanguinamenti e, se non vi è una grave infezione, di solito scompare tra le due e le quattro settimane dalla sua comparsa. 

Sia la chemioterapia che la radioterapia possono danneggiare le ghiandole salivari e produrre xerostomia 

La patogenesi della mucosite si basa sulla citotossicità che sia le radiazioni che la chemioterapia inducono a livello del DNA cellulare. In questo modo, si produce la morte cellulare a catena e la distruzione dei tessuti delle mucose, che comporta una maggiore facilità d’infezione. Inoltre, la mucosa è più suscettibile alle lesioni e il sanguinamento può risultare aumentato anche in caso di piastrinopenia. 

Si tratta di una causa importante di morbilità durante la terapia antineoplastica. Influenza la qualità della vita del paziente, poiché provoca forti dolori e ulcere che ostacolano l’alimentazione, la deglutizione e la fonazione. Inoltre, si associa a più giorni di febbre, alla nutrizione parenterale e alla somministrazione di derivati degli oppioidi e a un più alto rischio di infezioni (2). 

La xerostomia è causata da una marcata riduzione della secrezione di saliva delle ghiandole salivari, in particolare delle ghiandole minori. I sintomi e i segni di xerostomia includono secchezza della bocca, sensazione di bruciore sulla lingua, taglio sugli angoli della bocca, atrofia della superficie della lingua dorsale, difficoltà ad indossare protesi e aumento della sete. Inoltre, può influenzare la parola, il sonno e il gusto. Sia la chemioterapia che la radioterapia possono danneggiare le ghiandole salivari e produrre xerostomia. 

Per quanto attiene alla chemioterapia, non sono stati ben documentati i farmaci che, singolarmente o in combinazione, causerebbero xerostomia, ma circa il 40% dei pazienti segnalano questo effetto collaterale durante il trattamento. Di solito è di breve durata e il recupero si osserva da due a otto settimane dopo la terapia. 

La radioterapia, invece, anche se a basse dosi, può produrre un danno ghiandolare permanente sia nelle ghiandole maggiori che in quelle minori che si trovano nel campo di radiazione. Le cellule delle ghiandole salivari sono particolarmente sensibili alle radiazioni e ciò finisce per produrre fibrosi, degenerazione e atrofia delle cellule ghiandolari (3). 

Un’altra complicanza molto grave è l’osteoradionecrosi. Dopo trattamenti di radioterapia a dosi elevate, esiste un rischio per la vita associato alle procedure chirurgiche invasive come estrazioni o chirurgia parodontale. Nel caso in cui tale procedura sia necessaria, dovrebbe avvenire sempre un anno dopo la radioterapia e con copertura antibiotica. 

Inoltre, se durante la radioterapia sono state somministrate dosi di radiazioni superiori 6500 RADS / 65G, può essere necessario l’uso di terapia con ossigeno iperbarico per stimolare l’angiogenesi prima e dopo l’intervento chirurgico. In ogni caso, un consulto con il radiologo sarà sempre obbligatorio per la corretta gestione di questi pazienti (4). 

Dott. Xavier Calvo, Parodontologo e Medical Advisor di DENTAID