La diagnosi dell’alitosi, passo per passo

L’alitosi è un disturbo difficile da rilevare per conto proprio. Le persone che ne sono affette, infatti, non riescono a percepire il proprio alito cattivo. Dal punto di vista medico, il professionista dell’area odontoiatrica può fare una diagnosi seguendo una serie di passi che prevedono la compilazione di un questionario sulla salute generale e orale del paziente e sul suo stile di vita, uno screening dei tessuti del cavo orale e un esame organolettico.

Quando parliamo di alitosi, ci riferiamo all’odore sgradevole e all’alito cattivo emesso dalla bocca e che gli altri possono percepire quando respiriamo o parliamo, indipendentemente dall’origine. Nella maggior parte dei casi (90%) l’alito cattivo proviene dalla bocca e in concreto da quelle zone dove possono proliferare i batteri che producono composti volatili solforati (CVS) dall’odore sgradevole. Le zone in questione sono la lingua, le tasche parodontali e gli spazi interprossimali.

Per effettuare una diagnosi corretta dell’alitosi è necessario seguire una serie di passi che consentono di gestire in modo adeguato ogni singolo caso.

 

  1. QUESTIONARIO

Innanzitutto è importante effettuare un questionario sulla storia clinica generale, sulla salute orale, sulle abitudini di igiene orale e sul problema dell’alitosi del paziente.

1.1. Storia clinica generale

Nella cartella clinica generale devono essere scritti i farmaci che prende il paziente e se soffre di qualche malattia sistemica. È importante segnalare le patologie del sistema respiratorio e dell’apparato digerente. Inoltre, si faranno domande sull’abuso di tabacco e di alcool e sullo stato di stress.

1.2. Questionario sulla salute orale

Nel questionario sulla salute orale saranno indicati: l’eventuale sanguinamento delle gengive e mobilità dei denti; le abitudini di igiene orale, la pulizia interprossimale e la pulizia della lingua; l’uso di dentifricio e collutorio; se il paziente è portatore di protesi e la frequenza delle visite dal dentista e dall’igienista dentale.

1.3. Questionario sull’alitosi

Il questionario sull’alitosi ha il proposito di indagare sulle caratteristiche della patologia stessa, sul momento della sua comparsa durante la giornata, sulle cause, sulla persona che ha comunicato il problema, sul suo modo di dirlo, ecc.

 

  1. SCREENING DEI TESSUTI DEL CAVO ORALE

Dopo aver terminato il questionario si procederà con lo screening dei tessuti del cavo orale.

2.1. Screening generale del cavo orale

Durante lo screening generale del cavo orale si dovrà prestare particolare attenzione a quei fattori che possono essere ritentivi, quali, ad esempio, le carie aperte, le otturazioni non fissate in modo adeguato o filtrate, un’estrazione recente o una lesione ulcerativa delle mucose orali.

2.2. Screening dei tessuti parodontali

Di seguito si procederà con lo screening dei tessuti parodontali mediante un esame parodontale completo e una radiografia periapicale per avere informazioni sullo stato parodontale.

2.3. Screening della lingua

È fondamentale eseguire uno screening della lingua per determinare la presenza di una patina linguale, il suo aspetto e la sua morfologia. L’esistenza di solchi e fratture possono essere la causa fondamentale della formazione e dell’accumulo dei residui di cibi e della placca o biofilm batterico.

«L’ESISTENZA DI SOLCHI E FRATTURE SULLA LINGUA PUÒ ESSERE LA CAUSA FONDAMENTALE DELLA FORMAZIONE E DELL’ACCUMULO DEI RESIDUI DI CIBO E DEL BIOFILM BATTERICO»

Nel momento in cui è evidente ed è una condizione cronica, è denominata patina linguale. Esistono diversi indicatori per misurare il grado di patina linguale  quale, ad esempio, l’indicatore di Winkel(1). Si tratta di indicatori che suddividono la lingua in sei o tre zone e a ciascuna zona viene dato un valore in base alla presenza o meno di patina linguale. Se esiste la patina linguale si può distinguere tra leggera o spessa.

 

  1. ESAME ORGANOLETTICO

Il passo successivo prevede l’esame organolettico eseguito dal professionista mediante l’olfatto. A tal proposito il paziente deve seguire una serie di istruzioni prima di eseguire l’esame.

  • Uno o due giorni prima deve evitare di mangiare cibo piccante, cipolla e aglio.
  • Otto ore prima deve evitare qualsiasi misura di igiene orale e di assumere cibo, alcool e caffè , fumare tabacco e utilizzare prodotti cosmetici profumati.
  • Tre ore prima deve smettere di bere acqua. L’olfatto umano è lo strumento migliore per valutare l’alito, poiché nel naso si trovano circa 25 milioni di cellule olfattive ed è in grado di distinguere oltre 10.000 odori. Il giudice organolettico deve essere allenato alle valutazioni sensoriali e deve identificare un eventuale disturbo di anosmia mediante un test dell’olfatto presente sul mercato.

Esistono diverse scale organolettiche per registrare la presenza o meno di alito cattivo (scala dicotomica), utili per i professionisti poco allenati e le scale che misurano l’intensità del cattivo odore (scala di Rosenberg), utili per i professionisti con più esperienza(2). In ogni caso, il paziente deve restare con la bocca chiusa per un minuto e, successivamente, espirare a 10 centimetri di distanza dal naso del giudice. Esiste anche una scala che individua la distanza alla quale l’odore può essere percepito(3).

Questo sistema ha una serie di svantaggi: può essere imbarazzante sia per il paziente che per il professionista, l’elevata variabilità che può esserci tra lo stesso giudice e altri e l’eventuale trasmissione crociata di batteri. Per migliorare l’esattezza è possibile effettuare una taratura tra i giudici, allenare il giudice mediante lo sniffing e alcune tecniche con siringa come la tecnica di Kim(4).

 

  1. DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale delle diverse cause sarà effettuata mediante la valutazione dell’odore sia della bocca che del naso:

  • Se è negativa per entrambi potrebbe trattarsi di una pseudoalitosie sarà necessario rifare l’esame.
  • Se continua ad essere negativa potrebbe trattarsi di alitofobiae potrebbe essere necessario l’intervento di uno psichiatra.
  • Qualora entrambi fossero positivi o fosse positivo solo il naso potrebbe trattarsi di un’alitosi extraoralelegata a una patologia sistemica o a un problema otorinolaringoiatrico e il paziente dovrà rivolgersi al suo medico.
  • Se è positiva soltanto la bocca si tratta di una vera e propria alitosi intraorale.

 

STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEI CVS

Attualmente esistono anche dispositivi elettronici portatili per valutare i CVS, cioè la maggiore parte dei composti volatili organici (CVO) dall’odore sgradevole. I tre gas principali sono: il solfuro di idrogeno, il metilmercaptano e il dimetil solfuro.

Uno degli strumenti di misurazione più semplici è un monitor di solfuri chiamato Halimeter® che misura la somma dei tre gas. La tecnica consiste nell’inserire un tubicino sul dorso della lingua dopo aver chiuso la bocca per un minuto. L’analisi è immediata e la soglia dell’odore si aggira attorno alle 160 parti per miliardo (ppb). Questo sistema presenta gli svantaggi seguenti: non distingue tra i diversi CVS, è particolarmente sensibile a uno di essi (il solfuro di idrogeno), registra altri composti organici e il coefficiente di correlazione con i valori organolettici non è perfetto. Per migliorare la precisione, è possibile ottenere diverse misurazioni consecutive e fare una media oltre a provvedere alla taratura del sensore dell’apparecchio ogni due anni.

Il secondo apparecchio è un cromatografo portatile a gas denominato OralChroma® che distingue tra i tre gas principali e che inoltre misura la concentrazione in parti per miliardo (ppb). Inoltre i modelli più nuovi indicano i valori di picco e la separazione dei CVS dagli altri CVO.

La tecnica per ottenere il campione consiste nel posizionare una siringa usa e getta nella bocca e chiuderla per 30 secondi. Si tira il pistone e si getta il primo campione. Si esegue di nuovo la tecnica e si inietta nel dispositivo 1 ml. Dopo qualche minuto è possibile ottenere la registrazione dei valori o un grafico in base al modello.

La soglia a partire dalla quale viene considerato cattivo odore è di 112 ppb per il solfuro di idrogeno, legato soprattutto alla patina linguale o 26 ppb per il metilmercaptano, legato a una patologia orale. Se la soglia supera gli 8 ppb per il dimitel solfuro si potrebbe trattare di alitosi di di tipo extraorale. Ogni apparecchio, quindi, contribuisce a effettuare una diagnosi differenziale sul luogo di origine del cattivo odore e ha una buona correlazione con i cromatografi standard. Lo svantaggio principale è la mancanza di correlazione perfetta con i valori organolettici.

Un altro aspetto importante, che potrebbe essere legato all’alitosi è l’iposalivazione. È possibile effettuare un esame del flusso salivare mediante un Sialometer®. Si tratta di un apparecchio da utilizzare per analizzare il flusso salivare non stimolato e stimolato. Se la cifra è inferiore a 0,1-0,2 ml/min e 0,4-0,5 ml/min, rispettivamente, si considera che esiste iposalivazione.

In ultimo è importante tenere presente che esistono altri fattori modificatori quali: la respirazione orale, il livello di stress, il consumo di tabacco, di alcool, di acqua e di cibi odoriferi, le diete ricche di proteine, gli intervalli di tempo tra un pasto e l’altro e/o i digiuni prolungati. Sono tutti fattori che possono favorire la comparsa di alitosi. Inoltre, e nei casi che non rispondono al trattamento convenzionale, si possono effettuare prove microbiologiche su diverse zone della cavità orale, come il solco gengivale, la lingua o la saliva.

 

Dott. Xavier Calvo, Prodontista e Medical Advisor di DENTAID

D.ssa Silvia Roldán, Parodontista specializzata in alitosi